DIABETES: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Ontem dia 01 de junho de 2010, saiu a mainha matéria sobre amputação e diabetes no Jornal online (http://www.ribeiraopretoonline.com.br/) . Achei interessante postar mais algum material sobre esta doença que afeta muito mais que 250 milhões de pessoas ao redor do mundo. Lembrando que a maioria é de pessoas com sibetes do tipo 2, ou seja, aquela que não é auto-imune. Um estilo de vida marcado pelo sedentarismo, pelo excesso de alimentação inadequada tem levado à obesidade, pressão arterial elevada e níveis de glicose aumentados no sangue.

Mudanças devem ser promovidas no comportamento da população e o estímulo à atividade física e alimentação saudável tem sido os baluartes do "jeito saudável de ser".

E quando os indivíduos já lacnçaram os patamares que definem um quadro patológico que se há de fazer? A resposta é simples: adotar um estilo de vida mais indicado para um controle dos níveis glicêmicos, de pressão arterial e de peso corporal.

E como se faz o diagnóstico da diabetes? Uma medida de glicose é suficiente para um diagnóstico sombrio e assustador de diabetes?

O Projeto Diretrizes (http://www.projetodiretrizes.org.br/) que conta com o apoio da Assoicação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina e de cada uma das Sociedades específicas tem elaborado protocolos para as mais diversas patologias que norteiam os profissionais de saúde me suas condutas.

No Protocolo Diabetes Mellitus: Classificação e Diagnóstico de autoria da Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia, elaborado em 4 de Junho de 2004 descrevem-se

As classificações e os critérios diagnósticos sofreram modificações desde a década de 1980, objetivando a classificação etiológica adequada, para o estabelecimento da melhor terapia, e o diagnóstico precoce, para se prevenir o aparecimento de complicações crônicas.
EM UM PACIENTE COM SINTOMAS DE POLIS, EMAGRECIMENTO E SUSPEITA DE DIABETES, QUAL O MÉTODO DIAGNÓSTICO MAIS ESPECÍFICO? SOLICITO GLICEMIA DE JEJUM OU A CURVA?
Os valores de glicemia utilizados para o diagnóstico de diabetes não se baseiam em sintomatologia, mas sim na probabilidade de evolução para retinopatia ou nefropatia2(D). Tanto no diabetes tipo 13(A), quanto no tipo 24,5(A), uma glicemia mais elevada promove maior risco para complicações, e um controle glicêmico mais rigoroso cursa com menos complicações crônicas. Nesse sentido, pacientes com glicemia > 200 mg/dl, após 2 horas de sobrecarga com 75g de glicose, apresentam riscos elevados. Em relação à glicemia de jejum, valores acima de 126 mg/dl se correlacionam bem com os valores de 2 horas após sobrecarga acima de 200 mg/dl, de modo que glicemias de jejum > 126mg/dl em duas ocasiões confirmam o diagnóstico. Apesar de boa especificidade, a glicemia de jejum tem baixa sensibilidade para afastar diabetes6(B), ou seja, uma glicemia de jejum normal não é suficiente para afastar o diagnóstico de diabetes, sendo, muitas vezes, necessário realizar o teste de sobrecarga.

O teste oral de sobrecarga com glicose deve ser realizado após um jejum de 8 a 14 horas, e com, pelo menos, três dias de dieta sem restrição carboidratos ( > 150g/dia). Desde 1997, o Expert Committee on the and Classification of Diabetes Mellitus (Comitê de Expertos em Diagnóstico e Classificação Diabetes Mellitus) diminuiu o nível da glicose em jejum de 140 mg/dl para 126 mg/dl2. Essa decisão visava igualar a prevalência de diabetes diagnosticado pela glicose em jejum (GJ), com os casos de diabetes diagnosticados pela glicose, 2 horas após o teste de tolerância oral à glicose (TTGO). Não foi levado em consideração o fato de que 60% desses
novos pacientes que tiveram diagnóstico de diabetes a dosagem de hemoglobina A1c ou glicada normal (A1c)7(A).
Desde 2003, a Associação Americana de Diabetes, por meio do mesmo comitê, vem adotando
um novo critério para diagnóstico de intolerância à glicose. Também, tentando equalizar o número de casos diagnosticados pelo TTGO com os casos diagnosticados pela GJ, o critério para diagnóstico de intolerância à glicose em jejum (IGJ) baixou para 100 mg/dl8(D).
Apesar de igualar a quantidade de pacientes, esses dois critérios, GJ e TTGO, identificam grupos diferentes. Além disso, o valor da glicemia não é tão importante na predição de doença cardiovascular, se fizermos ajustes para outros fatores de risco. O papel mais importante de se pesquisar a IGJ ou a tolerância à glicose diminuída (TDG) está na predição de casos novos de diabetes9,10(A)11(B). Com a definição anterior, de IGJ entre 110 e 140, a sensibilidade em se predizer o aparecimento do diabetes era menor12(D). Não se sabe ainda se essa mudança no cutoff da glicemia de jejum de 110 mg/dl para 100mg/dl é benéfica. O Diabetes Prevention
Program mostrou que o diabetes é uma doença prevenível. Esses pacientes poderiam adotar
medidas intervencionistas no estilo de vida, dieta e exercício, diminuindo a incidência de diabetes13-15(A). Porém, não existe nenhum dado que nos induza a pensar que isso ocorrerá. Mesmo os pacientes diabéticos, já diagnosticados, são resistentes em aceitar mudanças de estilo de vida concretas. Isso nos leva a pensar que essas mudanças seriam mais difíceis de serem alcançadas naqueles onde se diagnosticou somente a intolerância à glicose16(D).
PACIENTE DE 30 ANOS DE IDADE, IMC 22 KG/M2, APRESENTA GLICEMIA DE 210 MG/DL. ISSO CARACTERIZA TIPO 1 OU TIPO 2?
A classificação do diabetes foi modificada em 19972(D), incluindo quatro classes clínicas:
1) Diabetes de tipo 1 ou imunomediado - Ocorre uma destruição de células β, usualmente
levando à deficiência absoluta de
insulina. Os marcadores da destruição imune
incluem os auto-anticorpos contra as
células das ilhotas, contra a insulina e
contra a descarboxilase do ácido glutâmico
(GAD)17(D)18,19(B). Estudos demonstram
que a presença desses anticorpos pode ocorrer
em pacientes com diagnóstico na vida
adulta, o que aceleraria o uso da insulina
como proposta terapêutica, uma vez que a
presença desses anticorpos acarreta uma
destruição mais rápida das células beta,