HIPERTENSÃO E EXERCÍCIOS

HIPERTENSÃO

A hipertensão é um problema de saúde pública generalizada afetando cerca de 25% da população adulta nos Estados Unidos (Fang et al. 2005). A importância de tratar este "assassino silencioso" reside no seu risco associado à doença cardiovascular, a principal causa de morte nos Estados Unidos, bem como outras doenças, incluindo doença renal, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e doença arterial periférica.
Apesar de a hipertensão ser definida como pressão arterial sistólica (PAS) igual e superior a 140 e/ou pressão arterial diastólica (PAD) igual e superior a 90 mmHg, fatores de risco da hipertensão podem ser vistos em pressão arterial (PA) tão baixas quanto 115/75 mmHg e começará a duplicar o risco para cada aumento de 20/10 mmHg (Pescatello, Franklin et al., 2004). A nova classificação de "pré-hipertenso" (120-139 PAS e PAD 80-89 mmHg) foi introduzido para identificar os indivíduos que estão em maior risco de desenvolver hipertensão, apontando um fato importante que a hipertensão é um fator de risco modificável. Exercício como uma modificação do estilo de vida é benéfico para uma ampla variedade de condições de saúde.
Específico para a hipertensão, os benefícios do exercício têm sido promovidos por uma série de organizações e agências, incluindo a American Heart Association, American College of Sports Medicine, o Cirurgião Geral dos Estados Unidos, The National Institutes of Health e do Centers for Disease Control (Wallace, 2003).
Embora estudos de hipertensão estejam em curso, há uma grande quantidade de pesquisa que suporta que fornece evidências claras sobre os efeitos positivos do exercício em pessoas com diminuição da PA em hipertensos. Esta atualização de pesquisa irá discutir o papel de intensidade e modalidade do exercício, os esforços combinados de dieta e perda de peso, o exercício como uma medida preventiva, bem como alguns mecanismos fisiológicos subjacentes.

INTENSIDADE E DURAÇÃO DO EXERCÍCIO: QUANTO DIFÍCIL E POR QUANTO TEMPO?

A maioria das prescrições de exercícios para pacientes hipertensos inclui exercício aeróbico em 40-70% VO2max por 20-60 minutos realizados 3-5 vezes por semana (Wallace, 2003). Vários estudos confirmam os resultados de treinamento de exercício cardiovascular de intensidade baixa a moderada sendo tão eficiente na redução da pressão arterial em comparação com alta intensidade (> 70% VO2max) (Halbert et al., 1997). O nível de condicionamento do indivíduo também pode desempenhar um papel central na determinação da intensidade ótima. Um estudo recente de 49 homens de meia-idade com pressão normal alta (PAS = 130-139 mmHg, PAD = 85-89 mmHg) à estágio 1 (PASistólica = 140-159 mmHg, PADiastólica = 90-99 mmHg), aleatoriamente referenciados para um protocolo de exercício leve (VO2max 40%) ou moderado (60% VO2max) encontrou reduções na PA para exercício de menor intensidade mais prevalentes nos idosos, indivíduos menos aptos do sexo masculino e que o exercício de intensidade moderada foi mais efetivo em homens fisicamente aptos (Pescatello, Margauz et al., 2004). Embora mais estudos sejam necessários para melhor especificar uma intensidade de exercício ideal para reduzir a PA, as orientações gerais de exercício de intensidade moderada realizado por 30 minutos ou mais na maioria dos dias da semana são adequadas na redução com sucesso dos níveis elevados de pressão arterial, e pode ser facilmente implementado para a maioria da população de homens e mulheres. Programas de exercício moderado também são mantidos mais fácilmente e resultam em menos lesões musculares para as populações previamente sedentárias, que não estão habituados ao esforço físico vigoroso.

MODALIDADES DE EXERCÍCIO: QUAL É A MELHOR?

Há uma quantidade significativa de evidências que o treinamento aeróbio ajuda a reduzir a pressão arterial. Em uma meta-análise (uma técnica estatística que combina os resultados de vários estudos) de 54 ensaios clínicos, os resultados (em homens hipertensos e mulheres) incluíram uma redução na PASistólica em média de 3,84 mmHg e 2,58 mmHg para a PADiastólica (Whelton et al ., 2002). Além de exercícios aeróbicos, muitas pessoas estão agora participando entusiasticamente de exercícios de resistência. Apesar de haver relativamente poucas pesquisas sobre a pressão arterial e exercício resistido em comparação com estudos sobre treinamento aeróbio e pressão arterial, uma recente meta-análise encontrou uma diminuição de 3,2 mmHg e 3,5 mmHg para pressão sistólica e diastólica, respectivamente (Cornelissen & Fagard, 2005) . Contudo, há debate sobre os benefícios de treinamento de resistência para a PA, como uma associação que tem sido demonstrada entre treinamento de resistência vigoroso e complacência arterial reduzida (significando que as artérias endurecerem, e não expandem tão bem para aumentar o fluxo sanguíneo) (Miyachi et al. 2003 ). A redução da complacência arterial pode levar a um aumento na pressão arterial sistólica. No entanto, também foi demonstrado que o treinamento aeróbio realizado em conjunto com treinamento de resistência não resultou na diminuição da complacência arterial (Kawano et al., 2006). Isto sugere que o treinamento resistido seja acompanhado de treinamento aeróbio como estratégia de intervenção para hipertensão, estando de acordo com as recomendações do American College of Sports Medicine para a prevenção, tratamento e controle da hipertensão arterial (Pescatello, Franklin et al., 2004). Além das tradicionais modalidades de aeróbica e exercícios de resistência, um estudo recente da China concluiu que qigong (uma série de relaxamento, respiração, movimentos suaves e exercícios de caminhada), também resultou na redução das pressões sistólica e diastólica (Cheung et al., 2005) . Esta é uma descoberta notável que quem sabe levará a mais pesquisas de métodos alternativos de exercícios que podem ser benéficos na redução da PA.


COMBINANDO EXERCÍCIO COM PERDA DE PESO A REDUÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL É A SOMA DOS 2?

O sobrepeso e a obesidade estão associados com muitos riscos cardiovasculares, incluindo hipertensão. Exercício físico tornou-se um acelerador em programas de controle de peso e perda de peso, mas é sobretudo eficaz quando aplicado simultaneamente com as modificações da dieta. Orientações dietéticas específicas que foram mostrados reduzir a hipertensão são explicadas no Enfoques dietéticos para parar a hipertensão DASH), que recomenda uma dieta diária rica em frutas, legumes e alimentos com baixo teor de gordura, bem como restrições de álcool e ingestão de sódio (Bacon et al., 2004). Uma recente revisão das intervenções de estilo de vida mostrou que essas orientações, bem como suplementos de óleo de peixe resultou em redução significativa da pressão arterial (Dickinson et al., 2006). Embora tenha sido sugerido por outros estudos que a suplementação de potássio, magnésio e cálcio desempenham um papel na redução da PA, esta revisão não encontrou suporte clínico forte para esses créditos. Permanece a controvérsia sobre o esforço conjunto de exercícios e redução de peso na redução da PA. Ambos foram mostrados ajudar de forma independente, mas uma revisão global por Hagberg e colaboradores (2000) concluiu das evidências recolhidas que o treinamento físico e perda de peso através da dieta são independentes, e que o exercício pode ser eficaz na redução da PA, sem redução concomitante do peso corporal. Outras revisões mantêm essa idéia, mas também reforçam a recomendação da associação de dieta e exercício físico como meio eficaz para facilitar a perda de peso (Bacon et al. 2004). Portanto, se a perda de peso é desejada, além de reduções de pressão BP, então a dieta deve ser modificada.

EXERCÍCIO PODE PREVENIR A HIPERTENSÃO?

O estímulo do exercício regular não só é útil como um método de tratamento para indivíduos com hipertensão, mas também deve ser defendido como um meio de prevenção. Preditores que podem ser examinados para avaliar o risco de desenvolver hipertensão incluem a PA de repouso, histórico familiar e os níveis de atividade física. Níveis mais altos de atividade física têm demonstrado uma relação inversa ao desenvolvimento da hipertensão. Como assim, Barengo e colaboradores (2005) apresentaram evidências de que os homens europeus que fazem de 4 horas ou mais por semana de atividades físicas de lazer (por exemplo, esportes recreativos, esqui, ginástica, jardinagem pesada, caça, pesca e caminhada/jogging) reduziram o risco de hipertensão. Assim, a atividade física e exercício físico regular podem proteger contra a hipertensão.

QUAIS SÃO OS EFEITOS ANTI-HIPERTENSIVOS IMEDIATOS E DE LONGA DURAÇÃODO EXERCÍCIO?

As respostas para as sessões agudas de exercícios são as mudanças fisiológicas que ocorrem em apenas umas poucas sessões de exercício, enquanto as adaptações crônicas são derivadas do acúmulo de várias sessões de exercício contínuo ao longo de um período de tempo. Os mecanismos subjacentes relativos a benefícios anti-hipertensivos não estão completamente esclarecidos, porém vários estudos têm demonstrado as relações a determinados mecanismos fisiológicos. Uma redução (aguda) imediata da PA após o exercício foi denominada "hipotensão pós-exercício” e há concordância de ser causada pelas reduções da resistência vascular (a resistência para fluir que precisa ser superada para empurrar o sangue através do sistema circulatório) (Hamer, 2006). Os mecanismos associados com as adaptações crônicas a pressão arterial são mais complexas. Uma meta-análise recente dá suporte a este papel crônico ser parcialmente explicado por uma diminuição da resistência vascular sistêmica em que o sistema nervoso autônomo e o sistema renina-angiotensina (um sistema hormonal que ajuda a normalizar a pressão arterial e volume de sangue de longa duração no corpo) sejam os mais prováveis mecanismos regulatórios (Cornelissen e Fagard, 2005a). Outro fator que contribuiu para esta diminuição na resistência vascular é o aumento da produção de óxido nítrico (a partir de locais diferentes no corpo), causando uma vasodilatação (aumento do diâmetro interno de um vaso sanguíneo que resulta do relaxamento da musculatura lisa na parede do vaso) em resposta ao exercício aeróbio regular

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O aumento no número de pacientes hipertensos causa preocupação e chama para uma ação na prevenção e tratamento para essa condição. Como a hipertensão é associada a um aumento no risco para doença cardiovascular, é fundamental que as intervenções eficazes sejam advogadas para reduzir a morbidade e a mortalidade global. Embora os tratamentos farmacológicos possam ser caros e necessários para o tratamento de algumas condições de PA, modificações de estilo de vida também devem ser aplicadas sempre que possível. O papel do exercício físico se mostrou ser responsável pela redução da pressão arterial sistólica e diastólica.Tanto treinamento aeróbio como de resistência se mostraram facilitar as respostas anti-hipertensivas, embora o exercício aeróbio tenha sido mais amplamente estudado. Especificidades em termos de intensidade e duração ótimas do programa de exercícios ainda não estão totalmente determinados. Porém, o exercício de intensidade moderada realizado por pelo menos 30 minutos na maioria dos dias da semana continua a ser a recomendação mínima, mas eficaz, necessária para a prevenção e tratamento de hipertensão, bem como para a promoção da saúde em geral.

RECOMENDAÇÕES
MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL DE ACOMPANHAMENTO

Embora os clientes hipertensos devem estar sempre em contato com seu médico para controlar a pressão arterial, você como um profissional de saúde deve também medir periodicamente sua pressão arterial durante o treinamento. Aqui estão seis lembretes sobre como medir com precisão a pressão arterial.1) Permitir que o cliente para sentar-se calmamente em uma cadeira com as pernas descruzadas, pelo menos, cincominutos antes da medição.2) Use um tamanho adequado BP manguito. Isto é especialmente importante para crianças, adultos e pequenos clientes obesos.3) Certifique-se que a BP manguito é em nível com o coração do cliente. Descanse o braço do cliente em uma tabela ou apoiar o braço mesmo. Não deixe o cliente apoiar seu braço mesmo.4) Escolha o braço direito ou esquerdo e ficar com ele. Não está claro se um lado é melhor para a medição, mas de coerência usar o mesmo braço para todas as medições de repetição.5) Esteja ciente de fatores que podem elevar a pressão arterial, tais como o uso de cafeína, nicotina, ou a ansiedade do cliente.6) Prática! Medição da pressão arterial deve ser praticado para fazer exatamente.

CÉLULAS TRONCO NO DIABETES MELITO TIPO 1

Quero crer que avanços nas terapias para melhorar a vida das pessoas, com o emprego de células troncos representam de fato avanços importantes para a humanidade. Espero também que tais terapias possam ser de acesso para toda a população, para todos que tem direito aos cuidados da saude e necessidade de tratamento. Cuidar de quem necessita ser cuidado,não um privilégio de minorias economica e socialmente favorecidas.

O Prof. Julio Voltarelli da FMRP-USP vem juntamente com um conjunto de muitos outros pesquisadores trabalhos com transplante de células tronco para doenças auto imunes como é o caso da diabetes tipo 1.
Ele é o Coordenador da Divisão de Imunologia Clínica e da Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto- USP
Correspondência para: Julio Cesar VoltarelliHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Campus USP – Unidade TMO – 5º andar14048-900 – Ribeirão Preto-SPTel.: (16) 2101-9364 – e-mail:jcvoltar@fmrp.usp.br

Um artigo que transcrevo aqui foi publicadopelo Dr.Voltarelli na Revista bras. hematol. hemoter. 2004;26(1):43-45,na seção deTendências / Trends
Transplante de células-tronco hematopoéticas no diabete melito do tipo I
Autologous hematopoietic stem cell transplantation in type I diabetes mellitus

Transplantes autólogos de células-tronco hematopoéticas (TACTH) para doenças auto-imunes(DAÍ)graves e refratárias à terapia convencional têm sido realizados desde 1996, principalmente dirigidos a doenças reumáticas e neurológicas, com resultados encorajadores. De modo geral, dois terços dos pacientes alcançam remissão duradoura da doença auto-imune, embora a morbimortalidade relacionada ao transplante ou à recidiva e progressão da DAI ainda constituam problemas significativos. Baseados nesses resultados e no efeito benéfico da imunossupressão moderada na evolução do diabete melito do tipo I (DM-I), iniciamos,em dezembro de 2003, um protocolo clínico de TACTH para esta doença, em cooperação com a Universidade Northwestern de Chicago, da Universidade de Miami e do National Institutes of Health. Pacientes com DM-I abaixo de 35 anos, diagnosticados há menos de seis semanas ou na fase assintomática (“lua-de-mel”)da doença têm suas CTH mobilizadas com ciclofosfamida (2 g/m2) e G-CSF, coletadas do sangue periférico e criopreservadas. Após o condicionamento com ciclofosfamida (200 mg/kg) e globulina antitimocitária de coelho (4,5 mg/kg) e a infusão das CTH autólogas, os pacientes são seguidos por cinco anos em relação aos aspectos clínicos, endocrinológicos e imunológicos do diabete. Este estudo clínico poderá representar uma importante contribuição científica do transplante de medula óssea brasileiro à moderna era de terapia celular de doenças inflamatórias e degenerativas. Rev. bras. hematol. hemoter. 2004;26(1):43-45.

Desde 1996, vêm sendo realizados em várias partesdo mundo transplantes de células-tronco hematopoéticas (TCTH) para doenças auto-imunes (DAI) graves e refratárias
ao tratamento convencional, com resultados encorajadores. Em sua grande maioria, são transplantes autólogos, com regimes de condicionamento imunoablativos, mas não-mieloablativos, para doenças neurológicas, como a esclerose múltipla ou para doenças reumáticas, como o lúpus sistêmico, a artrite reumatóide ou aesclerose sistêmica. De modo geral, dois terços dos pacientes obtêm remissão prolongada ou estabilização da DAI, com uma mortalidade entre 1,5 e 27%, dependendo da natureza e estágio da doença de base.1 Mais de 500 desses transplantes estão registrados no banco de dados do EBMT/EULAR na Basiléia1 e cerca de 150 foram realizados na Northwestern University, em Chicago-EUA e em outros centros norte-americanos.2 Entre os países em desenvolvimento, apenas o Brasil e a China possuem programasativos de TCTH para DAI,3tendo sido realizado em nosso país um dos primeiros desses transplantes, em 19964 e, a partir de 2001, mais de vinte transplantes foram realizados em um protocolo cooperativo nacional.5 Estimulados por esses resultados iniciais positivos e pelas evidências recentes de transdiferenciação de células-tronco da medula óssea em células somáticas capazes de promover reparação tecidual,6 vários pesquisadores têm expandido a aplicação clínica dos TCTH autólogos para outras DAI, como pênfigos, polineuropatias, doença inflamatória intestinal e vasculites e iniciado protocolos de TCTH alogênicos para algumas DAIs.7 Paralelamente, na Europa, desenvolvem-se protocolos prospectivos randomizados comparando o TCTH autólogo com a terapia convencional otimizada na esclerose sistêmica (projeto ASTIS), esclerose múltipla (ASTIMS) e artrite reumatóide (ASTIRA).1 Propusemos, recentemente, a utilização clínica do TCTH para doenças inflamatórias não propriamente auto-imunes, como a fibrose pulmonar idiopática e a asma brônquica8 e para o diabete melito do tipo 1.9 No diabete melito do tipo I (DM-1), as células beta das ilhotas de Langerhans do pâncreas são destruídas por linfócitos T auto-reativos, causando deficiência na
produção de insulina, que se manifesta predominantemente em crianças e adultos jovens (70% antes dos 35 anos), causando grande morbidade e mortalidade. Um estudo recente da OMS revelou que, em 2000, o diabete causou 154. 308 mortes e custou 6,7 bilhões de dólares em cuidados médicos e 37,7 bilhões em custos indiretos aos países da América do Sul (3,9 e 18,6 bilhões para o Brasil, respectivamente). O tratamento convencional do DM-I com insulina retarda, mas não evita, as complicações crônicas da doença, e o controle rigoroso e repetido da glicemia ao longo do dia(insulinoterapia intensiva), difícil de ser realizado, associa-se a episódios freqüentes de hipoglicemia. Novas abordagens terapêuticas para o DM-I, dirigidas à correção do distúrbio imunológico subjacente, incluem o transplante de pâncreas ou de ilhotas pancreáticas (exige um ou vários doadores cadáveres e o uso perene de ciclosporina), a indução de tolerância com insulina oral, com fragmentos de insulina associados ou não a moléculas de HLA (ainda em fase inicial de investigação) e a imunossupressão farmacológica ou imunobiológica. Esta, utilizando ciclosporina, azatioprina, prednisona, ATG (globulina antitimocitária) ou anticorpo monoclonal anti-CD3, nas fases iniciais da doença, consegue preservar a produção de insulina, medida pelos níveis do peptídio-C e reduzir ou obviar transitoriamente a necessidade de insulina em uma proporção variável de pacientes. Por outro lado, o transplante de medula óssea alogênico, tanto em animais com DM-1 geneticamente determinada como em pacientes com diabete concomitante a hemopatias, mostrou-se capaz de curar ou de transmitir a doença, dependendo do estado do doador (sadio ou diabético).9,12 Essas evidências sugerem que a imunossupressão em altas doses, associada à infusão de CTH, tem o potencial de impedir a destruição total das células pancreáticas produtoras de insulina e induzir respostas clínicas significativas e prolongadas no DM-1. Por razões de segurança, os protocolos iniciais de TCTH deverão empregar CTH autólogas, como na maioria das outras DAI, mas, ao contrário dessas, dirigir-se-ão a pacientes com diagnóstico recente e, portanto, ainda com adequada reserva celular de células beta pancreáticas.
No final de 2002 elaboramos um protocolo piloto deTCTH autólogo para DM-1, em cooperação com pesquisadores americanos (da Northwestern University de Chicago,do NIH de Bethesda e da Universidade de Miami) e da Divisão de Endocrinologia da FMRP-USP. O projeto foi aprovado pelos comitês de ética em pesquisa institucional e nacional (Conep) e recebeu apoio financeiro do Ministério da Saúde, através do Sistema Nacional de Transplantes, da companhia farmacêutica Sang Stat Medical Corporation, da França, que fornece a globulina antitimocitária e de várias agências financiadoras do Centro de Terapia Celular do Hemocentro-RP.
O protocolo inclui pacientes com idade inferior a 35 anos que tenham sido diagnosticados com DM-1 há menos e seis semanas ou estejam na fase assintomática da doença (fase de “lua de mel”). Os pacientes são mobilizados com ciclofosfamida (2 g/m2) e G-CSF (10 ug/kg/d) e condicionados com ciclofosfamida (200 mg/kg) e ATG de coelho (4,5 mg/kg). O protocolo foi iniciado em dezembro/2003, com o transplante do primeiro paciente de 24 anos de idade, que teve alta no D+11, sem complicações, e prevê o acompanhamento de um grupo de 24 pacientes(12 transplantados e 12controles) por um período de cinco anos, monitorizando-se as características clínico-laboratoriais associadas ao diabete (necessidades diárias de insulina, concentração da hemoglobina glicosilada e do peptídio-C da insulina) e a reatividade imunológica humoral,e celular contra as células beta das ilhotas pancreáticas. Se os resultados dessa primeira fase forem favoráveis, será proposto um protocolo randomizado de fase III comparando o transplante com a insulinoterapia intensiva. A era moderna da terapia celular, que promete revolucionar o tratamento de inúmeras doenças graves e a perspectiva de vida das populações afetadas, só pôde desabrochar com o acúmulo da experiência básica e clínica do transplante de medula óssea convencional durante mais de três décadas. A comunidade de transplantadores brasileiros, que deu contribuições significativas nesta área, tem agora a oportunidade, ainda mais valiosa, departicipar de investigações de vanguarda em terapia celular, como neste projeto de TCTH no diabete insulino-dependente.

TTERAPIA GÊNICA PARA IMUNODEFICIÊNCIA DEVIDO À DEFICIÊNCIA EM ADENOSINA DEAMINASE – crianças em bolhas de plástico

Andava curiosa como estavam as pesquisas em torno do tratamento e cura de indivíduos com síndrome de imunuodeficiência combinada e severa em conseqüência da deficiência na produção da enzima adenosina deaminase. A doença é fatal e por ser genética, com gene pode se curar. Entre inúmeros estudosum estudo do início do ano passado conseguiu resultados excepcionais. O resumo e alguns comentários do trabalho publicado no NEJM são apresentados.

TERAPIA GÊNICA PARA IMUNODEFICIÊNCIA DEVIDO À DEFICIÊNCIA EM ADENOSINA DEAMINASE

The New England Journal of Medicine Issue: Volume 360(5),29 January 2009, p 447–458

Autores: Aiuti, Alessandro M.D., Ph.D.; Cattaneo, Federica M.D.; Galimberti, Stefania Ph.D.; Benninghoff, Ulrike M.D.; Cassani, Barbara Ph.D.; Callegaro, Luciano R.N.; Scaramuzza, Samantha Ph.D.; Andolfi, Grazia; Mirolo, Massimiliano B.Sc.; Brigida, Immacolata B.Sc.; Tabucchi, Antonella Ph.D.; Carlucci, Filippo Ph.D.; Eibl, Martha M.D.; Aker, Memet M.D.; Slavin, Shimon M.D.; Al-Mousa, Hamoud M.D.; Al Ghonaium, Abdulaziz M.D.; Ferster, Alina M.D.; Duppenthaler, Andrea M.D.; Notarangelo, Luigi M.D.; Wintergerst, Uwe M.D.; Buckley, Rebecca H.M.D.; Bregni, Marco M.D.; Marktel, Sarah M.D.; Valsecchi, Maria Grazia Ph.D.; Rossi, Paolo M.D.; Ciceri, Fabio M.D.; Miniero, Roberto M.D.; Bordignon, Claudio M.D.; Roncarolo, Maria-Grazia M.D.

Informação sobre os autores: From the San Raffaele Telethon Institute for Gene Therapy (HSR-TIGET) (A.A., F.C., U.B., B.C., L.C., S. Scaramuzza, G.A., M.M., I.B., S.M., M.-G.R.), University of Milan-Bicocca (S.G., M.G.V.), Ospedale San Giuseppe (M.B.), San Raffaele Scientific Institute (F.C.), Università Vita–Salute San Raffaele (C.B., M.-G.R.), e MolMed (C.B.) — todos em Milano; Tor Vergata University (A.A., P.R.) e Children's Hospital Bambino Gesù (P.R.) — ambos em Roma; University of Siena, Siena (A.T., F.C.); e University of Turin, Turin (R.M.) — todos na Itália; Immunologische Tagesklinik, Vienna, Austria (M.E.); Hadassah University Hospital, Jerusalem, Israel (M.A., S. Slavin); King Faisal Specialist Hospital and Research Center, Riyadh, Arabia Saudita(H.A.-M., A.A.G.); Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola–Université Libre de Bruxelles, Brussels (A.F.); University Children's Hospital, Berna, Suiça (A.D.); Children's Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA (L.N.); Universitäts-Kinderklinik München, Munique, Alemanha (U.W.); e Duke University Medical Center, Durham, NC, USA (R.H.B.).

RESUMO

Antecedentes: Nós investigamos o resultado a longo prazo da terapia gênica para imunodeficiência combinada grave (SCID), devido à falta de adenosina deaminase (ADA), uma desordem fatal do metabolismo das purinas e imunodeficiência.

Métodos: infusão autóloga de células CD34 + de medula óssea transduzida com um vetor retroviral contendo o gene ADA em 10 crianças com SCID, devido à deficiência de ADA, que não tinha um irmão doador HLA-idêntico, depois de condicionamento não-mieloablativo com busulfan. A terapia enzimática de reposição não foi dada após a infusão das células.

Resultados: Todos os pacientes estão vivos após um seguimento médio de 4,0 anos (variação de 1,8-8,0). Células-tronco hematopoiéticas transduzidas têm transplante estável e em células mielóides diferenciadas contendo o gene ADA (variação média em um ano em linhagens de medula óssea, 3,5-8,9%) e células linfóides (variação média no sangue periférico de 52,4 a 88,0%). Oito pacientes não necessitam de terapia de reposição da enzima, as células de seu sangue continuam a expressar ADA, e eles não têm sinais de desintoxicação defeituosa de metabólitos de purinas. Nove pacientes tiveram reconstituição imune com o aumento da contagem de células T (contagem média de 3 anos, 1,07 × 109 por litro) e normalização da função das células-T. Nos cinco pacientes em quem a substituição da imunoglobulina intravenosa foi interrompida, respostas por anticorpos antígeno específicos foram eliciadas após a exposição a vacinas ou antígenos virais. A proteção eficaz contra infecções e melhora no desenvolvimento físico tornou possível um estilo de vida normal. Os eventos adversos sérios incluíram neutropenia prolongada (em dois pacientes), hipertensão (em um), infecção no cateter central venoso (em dois), a reativação do vírus Epstein-Barr (em um) e hepatite auto-imune (em um).

Conclusões: A terapia gênica, combinado com o condicionamento de intensidade reduzida, é um tratamento seguro e eficaz para SCID em pacientes com deficiência de ADA. (Números ClinicalTrials.gov, NCT00598481 e NCT00599781).


CONSIDERAÇÕES

A deficiência em adenosina deaminase (ADA) é uma forma autossômica recessiva fatal de imunodeficiência combinada severa humana (SCID), do qual a falha para prosperar, respostas imunes prejudicadas e infecções de repetição são características. Níveis tóxicos de metabólitos de purinas (adenosina e adenina desoxirribonucleótidos), devido à deficiência de ADA podem causar alterações hepáticas, neurológicas, esqueléticas e comportamentais e surdez neuro sensorial. Um transplante de células-tronco hematopoiéticas a partir de um irmão HLA-idêntico é o tratamento de escolha, disponível apenas para uma minoria dos pacientes. A utilização de doadores alternativos está associada a um alto risco de morte ou falta de aceitação do transplante ou ausência de reprodução das células transplantadas. Administração de ADA bovina modificada complexado a polietileno glicol (PEG-ADA) corrige as alterações metabólicas e melhora a condição clínica do paciente, mas muitas vezes não consegue sustentar a correção da imunodeficiência. A sua utilização é limitada por anticorpos contra a enzima bovina, auto-imunidade e o alto custo de uma terapia para toda a vida. A terapia gênica é eficaz em pacientes com SCID ligada ao cromossomo X, mas sua utilização tem sido dificultada pela desenvolvimento de leucemia de células T devido a mutagênese insercional causada pelos ensaios com vetor retroviral. Trials piloto têm mostrado a segurança e a viabilidade da terapia gênica em pacientes com SCID, devido à deficiência de ADA, mas todos os pacientes necessitaram de PEG-ADA de manutenção e as células-tronco ADA-transduzidas não foram capazes de reconstituir o sistema imunológico do receptor. Nós já descrevemos dois pacientes com deficiência de ADA, nos quais condicionamento não-mieloablativo permitiu a correção substancial dos defeitos metabólicos e imunológicos um ano após a teapia gênica. Aqui, descrevemos o resultado a longo prazo destas duas crianças e os resultados em oito pacientes adicionais que foram tratados com condicionamento não-mieloablativo, seguido de infusão autóloga de células CD34 + de medula óssea que tinha sido transduzido com um vetor viral com o gene da ADA.

DIABETES: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Ontem dia 01 de junho de 2010, saiu a mainha matéria sobre amputação e diabetes no Jornal online (http://www.ribeiraopretoonline.com.br/) . Achei interessante postar mais algum material sobre esta doença que afeta muito mais que 250 milhões de pessoas ao redor do mundo. Lembrando que a maioria é de pessoas com sibetes do tipo 2, ou seja, aquela que não é auto-imune. Um estilo de vida marcado pelo sedentarismo, pelo excesso de alimentação inadequada tem levado à obesidade, pressão arterial elevada e níveis de glicose aumentados no sangue.

Mudanças devem ser promovidas no comportamento da população e o estímulo à atividade física e alimentação saudável tem sido os baluartes do "jeito saudável de ser".

E quando os indivíduos já lacnçaram os patamares que definem um quadro patológico que se há de fazer? A resposta é simples: adotar um estilo de vida mais indicado para um controle dos níveis glicêmicos, de pressão arterial e de peso corporal.

E como se faz o diagnóstico da diabetes? Uma medida de glicose é suficiente para um diagnóstico sombrio e assustador de diabetes?

O Projeto Diretrizes (http://www.projetodiretrizes.org.br/) que conta com o apoio da Assoicação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina e de cada uma das Sociedades específicas tem elaborado protocolos para as mais diversas patologias que norteiam os profissionais de saúde me suas condutas.

No Protocolo Diabetes Mellitus: Classificação e Diagnóstico de autoria da Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia, elaborado em 4 de Junho de 2004 descrevem-se

As classificações e os critérios diagnósticos sofreram modificações desde a década de 1980, objetivando a classificação etiológica adequada, para o estabelecimento da melhor terapia, e o diagnóstico precoce, para se prevenir o aparecimento de complicações crônicas.
EM UM PACIENTE COM SINTOMAS DE POLIS, EMAGRECIMENTO E SUSPEITA DE DIABETES, QUAL O MÉTODO DIAGNÓSTICO MAIS ESPECÍFICO? SOLICITO GLICEMIA DE JEJUM OU A CURVA?
Os valores de glicemia utilizados para o diagnóstico de diabetes não se baseiam em sintomatologia, mas sim na probabilidade de evolução para retinopatia ou nefropatia2(D). Tanto no diabetes tipo 13(A), quanto no tipo 24,5(A), uma glicemia mais elevada promove maior risco para complicações, e um controle glicêmico mais rigoroso cursa com menos complicações crônicas. Nesse sentido, pacientes com glicemia > 200 mg/dl, após 2 horas de sobrecarga com 75g de glicose, apresentam riscos elevados. Em relação à glicemia de jejum, valores acima de 126 mg/dl se correlacionam bem com os valores de 2 horas após sobrecarga acima de 200 mg/dl, de modo que glicemias de jejum > 126mg/dl em duas ocasiões confirmam o diagnóstico. Apesar de boa especificidade, a glicemia de jejum tem baixa sensibilidade para afastar diabetes6(B), ou seja, uma glicemia de jejum normal não é suficiente para afastar o diagnóstico de diabetes, sendo, muitas vezes, necessário realizar o teste de sobrecarga.

O teste oral de sobrecarga com glicose deve ser realizado após um jejum de 8 a 14 horas, e com, pelo menos, três dias de dieta sem restrição carboidratos ( > 150g/dia). Desde 1997, o Expert Committee on the and Classification of Diabetes Mellitus (Comitê de Expertos em Diagnóstico e Classificação Diabetes Mellitus) diminuiu o nível da glicose em jejum de 140 mg/dl para 126 mg/dl2. Essa decisão visava igualar a prevalência de diabetes diagnosticado pela glicose em jejum (GJ), com os casos de diabetes diagnosticados pela glicose, 2 horas após o teste de tolerância oral à glicose (TTGO). Não foi levado em consideração o fato de que 60% desses
novos pacientes que tiveram diagnóstico de diabetes a dosagem de hemoglobina A1c ou glicada normal (A1c)7(A).
Desde 2003, a Associação Americana de Diabetes, por meio do mesmo comitê, vem adotando
um novo critério para diagnóstico de intolerância à glicose. Também, tentando equalizar o número de casos diagnosticados pelo TTGO com os casos diagnosticados pela GJ, o critério para diagnóstico de intolerância à glicose em jejum (IGJ) baixou para 100 mg/dl8(D).
Apesar de igualar a quantidade de pacientes, esses dois critérios, GJ e TTGO, identificam grupos diferentes. Além disso, o valor da glicemia não é tão importante na predição de doença cardiovascular, se fizermos ajustes para outros fatores de risco. O papel mais importante de se pesquisar a IGJ ou a tolerância à glicose diminuída (TDG) está na predição de casos novos de diabetes9,10(A)11(B). Com a definição anterior, de IGJ entre 110 e 140, a sensibilidade em se predizer o aparecimento do diabetes era menor12(D). Não se sabe ainda se essa mudança no cutoff da glicemia de jejum de 110 mg/dl para 100mg/dl é benéfica. O Diabetes Prevention
Program mostrou que o diabetes é uma doença prevenível. Esses pacientes poderiam adotar
medidas intervencionistas no estilo de vida, dieta e exercício, diminuindo a incidência de diabetes13-15(A). Porém, não existe nenhum dado que nos induza a pensar que isso ocorrerá. Mesmo os pacientes diabéticos, já diagnosticados, são resistentes em aceitar mudanças de estilo de vida concretas. Isso nos leva a pensar que essas mudanças seriam mais difíceis de serem alcançadas naqueles onde se diagnosticou somente a intolerância à glicose16(D).
PACIENTE DE 30 ANOS DE IDADE, IMC 22 KG/M2, APRESENTA GLICEMIA DE 210 MG/DL. ISSO CARACTERIZA TIPO 1 OU TIPO 2?
A classificação do diabetes foi modificada em 19972(D), incluindo quatro classes clínicas:
1) Diabetes de tipo 1 ou imunomediado - Ocorre uma destruição de células β, usualmente
levando à deficiência absoluta de
insulina. Os marcadores da destruição imune
incluem os auto-anticorpos contra as
células das ilhotas, contra a insulina e
contra a descarboxilase do ácido glutâmico
(GAD)17(D)18,19(B). Estudos demonstram
que a presença desses anticorpos pode ocorrer
em pacientes com diagnóstico na vida
adulta, o que aceleraria o uso da insulina
como proposta terapêutica, uma vez que a
presença desses anticorpos acarreta uma
destruição mais rápida das células beta,