Dor é uma sensação desagradável localizada em algum lugar do corpo. A dor tem componentes sensoriais e emocionais, podendo ser classificada em dor aguda e dor crônica. Geralmente descreve-se a dor como um processo penetrante ou destruidor de tecido (ex: apunhalada, queimadura, torcida, despedaçada, espremida).Também pode ser uma reação mais emocional ou corpórea (aterradora, nauseante, de deixar doente). Uma dor de intensidade leve ou moderada ou intensa que seja é acompanhada do desejo ou da ansiedade de que a dor vá se embora, suma, enfim. Confirma esta característica dualista da dor de sensorial e emocional.
A dor aguda é associada geralmente com fundo comportamental e de resposta ao estresse, com ansiedade e hiperatividade do sistema nervoso simpático que leva a um aumento da pressão arterial, aumento da freqüência cardíaca (taquicardia), aumento do ritmo respiratório, aumento do diâmetro pupilar (pupilas dilatadas), diaforese (transpiração e suor excessivo, molha o corpo). A dor aguda é uma resposta a um dano tecidual e resulta da ativação de receptores de dor periféricos e suas fibras nervosas sensoriais A delta e C (nociceptores). Também pode acontecer contração muscular local como rigidez de parede abdominal.
MECANISMOS PERIFÉRICOS
O nociceptor aferente primário
Um nervo periférico consiste se axônios de 3tipos diferente de neurônios: aferentes sensoriais primários, neurônios motores e neurônios pós ganglionares simpáticos (figura abaixo). Os corpos celulares dos aferentes sensoriais primários estão localizados nas raizes ganglionares dorsal na vértebra foramina .O axônio aferente primário bifurca para enviar um processo na medula espinhal e outro para inervar tecidos. Os aferentes primários são classificados de acordo com diâmetro, grau de mielinização e velocidade de condução. As fibras de maior diâmetro (A beta) respondem maximamente ao toque leve e/ou estímulos de movimento; eles estão presentes primariamente em nervos que inervam a pele. Em indivíduos normais, a atividade destas fibras não produz dor. Há 2 outras classes de axônios: A delta e a C não mielinizada. Estas fibras estão presentes em nervos da pele e em estruturas somáticas e viscerais profundas. Alguns tecidos como a córnea são inervados somente por aferentes Adelta e C. Muitos dos aferentes Adelta e C respondem maximamente somente se estimulados intensamente (muita dor) e produzem experiências subjetivas quando estimulados eletricamente. Assim os define como nociceptores aferentes primários (receptores de dor) A habilidade para detectar estímulos dolorosos é completamente abolida quando os axônios A delta e C são bloqueados.
A dor nociceptiva pode ser somática ou visceral. Receptores de dor somáticos estão localizados na pele, tecidos subcutâneos, fascia (conjunto de um grupo de músculos envolvido por um tecido fibroso – o invólucro fascial distinto de epimísio que cobre cada músculo individual. Cada um destes compartimentos é geralmente alimentado por um nervo e vasos sanguíneos específicos).
outros tecidos conectivos, periósteo, endósteo e cápsulas articulares
Componentes de um nervo cutâneo típico Há 2 categorias funcionais distintas de axônios: aferentes primários com corpos celulares na raiz ganglionar dorsal e fibras pós ganglionares simpáticas com corpos celulares no gânglio simpático. Aferentes primários incluem aqueles com diâmetro maior mielinizado (Aβ), diâmetro menor mielinizado (Aδ), e axônios não mielinizados (C). Todas as fibras pós ganglionares simpáticas são não mielinizadas.
A estimulação dos receptores de dor somáticos geralmente produz uma dor pontiaguda ou surda, mas queimação não é incomum se tecidos da pele ou subcutâneos estão envolvidos. Receptores de dor visceral estão localizados na maioria das vísceras e nos tecidos conectivos circundantes. Dor visceral devido à obstrução órgãos cocos como o estômago ou intestino é pobremente localizada, profunda e
TRANSMISSÃO DA DOR E MODULAÇÃO
Fibras de dor entram na medula espinhal pelas raízes ganglionares dorsais e sinapse no corno dorsal. De lá, as fibras atravessam até o outro lado e viajam através das colunas laterais do tálamo e então para o córtex cerebral.
Estímulo repetitivo (como condição dolorosa prolongada) pode sensibilizar neurônios no corno dorsal para que menos estímulo periférico cause dor (fenômeno wind up). Nervos periféricos e nervos em outros níveis do SNC podem também ser sensibilizados, produzindo mudanças sinápticas de longa duração em campos receptivos corticais (remodelagem) que mantém a percepção da dor exagerada.
PAPEL DA DOR E SEU MANEJO
A dor é a razão principal de que leva pacientes a procurarem assistência médica. O objetivo da medicina é preservar e restaurar a saúde dos indivíduos e aliviar o sofrimento. Entender a dor é essencial tanto para quem sente quanto para quem cuida. O desconforto que a dor causa e pelo fato da dor ser entendida como um sinal de doença, é o principal sintoma que traz o paciente junto ao médico. A função do sistema sensorial da dor é o de proteger o corpo e manter a homeostase. O sistema faz isto pela detecção, localização e identificação de processos que estão causando danos aos tecidos. Desde que doenças diferentes causam padrões características de dano tecidual a qualidade, duração e localização da dor em um paciente e localização da sensibilidade fornece dicas diagnósticas importantes, sendo usadas para avaliar a resposta a tratamentos. Uma vez que a informação seja obtida, é obrigação do médico oferecer um alívio rápido e efetivo para a dor.
Embora a dor predominantemente de origem psicológica não seja comum se comparada a dor nociceptiva ou dor neuropática, fatores psicológicos influenciam a dor crônica e podem contribuir para a incapacitação relacionada à dor. A dor que se pensa ser exclusivamente dependente de fatores psicológicos é algumas vezes denominada dor psicogênica, entretanto dor psicofisiológica é o termo mais correto porque a dor resulta da interação entre fenômenos fisiológicos e psicológicos. Este tipo de dor pode ser categorizado em termos de desordens somatofórmicas definidas (distúrbios de dor crônica, desordens de somatização, hipocondríase)(Ver em Somatoform and factitious disorders).
IMPORTANTE - Muitas síndromes dolorosas são multifatoriais. Por exemplo, a dor lombar crônica e a maioria das síndromes de dor oncológica (câncer) têm um componente nociceptivo proeminente, mas também pode envolver dor neuropática devido a dano no nervo.
Substâncias liberadas quando o tecido é machucado, incluindo aquelas envolvidas na cascata inflamatória, pode sensibilizar nociceptores periféricos. Estas substâncias incluem peptídeos vasoativos (ex proteína relacionada ao gene para calcitonina, substância P, neuriquinina A) e outros mediadores (ex prostraglandina E2, serotonina, bradicinina, epinefrina). O sinal de dor é mediado em múltiplos pontos em ambas as vias segmentar e descendente por muitos mediadores neuroquímicos, incluindo endorfinas (ex encefalina) e monoaminas ( ex serotonina e norepinefrina). Estes mediadores interagem de maneira ainda não entendida para exagerar ou reduzir a percepção e a respota à dor. Ele mediam o benefício potencial de fármacos ativos do SNC (ex opióides, antidepressivos, anticonvulsivantes, estabilizadores de membrana) que interagem com receptores específicos e neuroquímicos no tratamento de dor crônica).
Fatores psicológicos são moduladores importantes. Eles não somente afetam a expressão verbal da dor como também geram resposta neural que modula a neurotransmissão ao longo das vias dolorosas. Reação psicológica à dor interage com outros fatores do SNC para induzir mudanças de longo prazo na percepção da dor.